全国咨询热线：13827799655
全国咨询热线：13827799655
全国咨询热线：13827799655
两年探路四川慢病医防融合有“样本”丨民生观察
2025-10-30 17:10:25
“这一年多，有医院盯着，我的高血糖、高血压都控制得比较好，他们比我自己还上心。”10月23日，四川省第四人民医院（下称省四医院），57岁患者陈阳（化名）的感慨道出了我省慢病医防融合试点变革的温度。
2023年7月，省四医院获批“四川省慢性病医防融合试点单位”，成为我省以公立医院为主体探索慢病医防融合的首个“探路者”。两年多过去，试点探出怎样的经验？近日，记者走进该医院寻找答案。
以往，慢病管理的核心痛点在于“数据难追踪、风险难预警”——患者出院后指标监测断档，医生难以及时干预。
破解这一难题，技术支撑是基石。为此，省四医院在试点启动时，便投入大量资金搭建起慢性病医防融合管理平台，并搭配可穿戴健康监测设备、健康监测一体机、血压睡眠监测手表等智能化设备采集数据，为高血压、高血糖、高血脂、低睡眠质量“三高一低”群体提供精准高效的健康管理。
“以前，开完药全靠自己记复诊时间，现在，不光有短信提醒，有时候怕我没看到，医院还会打电话确认。”陈阳说，大到饮食结构调整、小到规律作息养成，如今医院都会结合具体情况给出建议，“非常细致！”
病人口中的“细致”，正是省四医院慢性病医防融合管理平台这位线上“管家”发力的结果：基于实时记录的病人血压、血糖等指标数据，医院可随时跟踪病情，确保、预警、复诊、检查等不遗漏；Akaiyun体育全站 Kaiyun登录网页I大模型可分析健康风险、生成健康画像，然后再交由医护团队研判下一步方案。
“通过数据监测与AI分诊，我们能及时发现风险并进行干预。”省四医院相关负责人举例，有一位血糖偏高的患者，平台监测到指标波动后及时反馈到医院，医护团队同步跟进，有效避免了病情恶化。
2024年，省四医院“互联网+慢性病医防融合管理平台的应用”项目获评当年四川省医疗信息化应用典开云网址 kaiyun官方入口型案例。
今年，平台二期建设实现重要突破，可实时汇总从门诊、住院部及健康驿站等不同渠道采集到的患者数据，并根据风险等级自动划分为绿色（健康人群）、黄色（有健康风险隐患人群）、红色（病患人群）三类人群。同时，针对不同等级，精准提出健康管理、干预措施与诊疗方案等方面的建议。
此外，升级版平台——专科全病程管理平台也于不久前发布，助力医院在“三高一低”人群健康管理基础上，拓展到对其他慢病病种、重大复杂疾病、肿瘤围手术期、肿瘤介入术后等群体的专病管理。
有了技术支持，若缺乏机制推动，“科室各管一摊、重治疗轻预防”的传统困局仍开云网址 kaiyun官方入口难打破。
对此，省四医院从机制层面动起了“真格”，成立慢性病医防融合管理中心，组建专科医师、公卫医师、健康管理医师和疾病管理师“四师团队”，首次引入公共卫生医师进病房，将“防”的环节嵌入诊疗全流程。
“您平时三餐规律吗？有没有加餐的习惯？”“最近有没有监测血糖和血压？”“睡眠好不好？”……最近这两年，省四医院住院部病房里总能看到公卫医师夏新宇的身影。
两年前，夏新宇还在疾控系统工作，从未在医院病房直面患者；如今，查房已成夏新宇日常工作的一部分：在临床医生询问病患情况的同时，记录病人生活习惯和病情变化；查完房，还要单独留下做健康宣教，“糖尿病患者三餐要定时定量，不然医生再怎么调药，效果也会打折扣……”
“公共卫生类医师深耕预防医学领域，健康促进与健康宣教是其核心职责。”省四医院医防融合管理专家彭香介绍，患者住院期间，公卫医师将协同临床医生查房，一方面为患者开展个性化健康沟通与指导，另一方面也会为治疗团队提供预防医学方面的专业建议。患者出院前夕，公卫医师还会提交一份健康指导建议，呈现在出院医嘱中。“从临床诊疗与公共卫生双重视角，形成更周全的‘医防融合’方法。”
中西医协作机制的突破，也解决了诊疗中一大痛点。“以前，我们想用中医方案，却不能开处方，患者得再挂中医科的号。”省四医院神经中心副主任医师阳恩介绍，如今医院组建起医学博士牵头的中西医结合团队，可针对“三高一低”群体，制定“西医控指标+中医调体质”协同干预方案。
绩效分配机制的调整更带来了持续动力。“参与巡诊、上门服务的团队和科室，有专项奖励。”省四医院党委书记张立表示，“我们就是要引导医生从坐堂治病转向主动守护健康，推动医疗服务重心前移。”
如何让慢病医防管理走出医院大门，覆盖更多人群？在试点中，省四医院也在积极探索。
10月23日，在省四医院沙河院区健康驿站，医生用中医经络检测仪为市民李阿姨做检查，仅用80秒就出了报告。“医生还根据我的体质给出针对性饮食建议。”李阿姨很满意。
这一幕是医院延伸服务的缩影。试点启动后，省四医院开设健康管理门诊，推出“医防融合MDT”。“MDT，即多学科团队协作诊疗模式。传统MDT只解决单个患者治疗难题，医防融合MDT，则着力面向绿色、黄色、红色三类人群进行针对性健康管理，包括健康人群都要‘管’。”省四医院医务部副部长谢明锦解释，利用平台，可给绿色健康人群推送大众健康知识，给黄色有健康风险隐患人群提出针对性建议，如血糖偏高者会收到饮食控制细节建议，“所有建议都要经过我们团队讨论确认。”
服务还在向基层延伸。今年4月，省四医院上线“熙心优护”上门服务平台，将伤口换药、胃管更换等以往只能在医院进行的服务送到家，解决行动不便病患的就医难题。
同时，医院依托锦江区医疗联合体建设成立协同专班，授牌5家社区工作站，组织专科团队下沉坐诊、教学；与成龙路社区卫生服务中心实现“三高一低”群体数据共享、双向转诊，让慢性病医防融合在基层“同质化”落地。“以前基层医生看不到患者完整的健康档案，现在通过数据共享，能精准对接诊疗和预防需求。”省四医院相关负责人说。
更长远的规划也渐清晰。张立透露，年底前，省四医院将完成健康管理、疾病管理团体标准制定。“技术创新上，我们还将探索使用具备人机对话、紧急呼叫功能的居家养老健康助手机器人，让独居老人多一份安全保障；专科突破上，聚焦肿瘤早筛和阿尔茨海默症防治两大领域，组建专科团队开展相关研究。”
慢病医防融合试点之初，困惑常伴左右。“预防工作战线长、见效慢，总有人问‘天天在干啥？’”省四医院相关人员道出试点推进的不易。医院每周工作例会都成了“问题解kaiyun体育全站 Kaiyun登录网页决会”，从搭建平台到协调临床科室，难点逐个攻破。
核心挑战是“观念的墙”。医生习惯“治病救人”，突然要花时间做健康宣教；患者觉得“把病治好就行”，不愿配合长期健康管理……因此，让医生接受“预防优先”、让患者理解“长期管理更重要”，需要时间与耐心。
破局的思路，藏在那些“贴着患者需求”的创新里。如今，夏新宇查房时，患者会追着打听“怎么调饮食控血糖”，这背后得益于“公卫医生进病房”机制的落地，让预防不再是疾控中心的“远事”，而是融入查房、医嘱的“近事”。护士、健康管理师彭娟所在的“四师团队”出招，让年轻患者意识到“预防比吃药管用”，是专业协作让“被动治病”转向“主动守健康”……这些改变，让“医”“防”真正拧成了一股绳。
“少生病、晚生病、不生大病”，这也是试点初心。两年多来，这份初心化作患者手机里的复诊提醒短信、公卫医师查房时的饮食指导，让“以健康为中心”的长期健康管理成为更多人的“健康底气”，更体现了一种思维的转变——对患者而言，医院不再只是“治好病就告别”，而是管日常、防风险的“长期健康伙伴”。这种“伙伴式”守护，正是医防融合的珍贵底色。（川观新闻记者 魏冯）
人民日报社概况关于人民网报社招聘招聘英才广告服务合作加盟供稿服务数据服务网站声明网站律师信息保护联系我们
人 民 网 股 份 有 限 公 司 版 权 所 有 ，未 经 书 面 授 权 禁 止 使 用
